Ходьба – это навык, который ребенок формирует по подражанию ходящим, опираясь на множество врожденных и благоприобретенных способностей.
Поэтому,
основная проблема диплегии – блокада становления необходимых для ходьбы способностей рефлексами, а не спастичность.
Эти рефлексы в положении на спине обеспечивают сучение,
которое, в вертикальном положении, назвали автоматической походкой. Если не сделать минимального функционального анализа, автоматическая походка может показаться вполне похожей на ходьбу. Анализа не делают, и бесконечно стимулируют эти рефлексы, в надежде что они превратятся в ходьбу. Как? – это "их личное дело". Проблема в том, что эти рефлексы прямо запрещают собственно шаговые координации, всегда и без того ослабленные при диплегии. Мы конечно помним, что, в тяжелых случаях, ничего кроме этих рефлексов нет, но, в большинстве случаев есть, и довольно много. Но это "много" подавляется постоянно форсируемыми автоматизмами, не развивается, не поддерживается и постепенно угасает. Поэтому не залеченные детдомовские дети с диплегией дают куда лучшую динамику.
Почему в освоении ходьбы при диплегии поперечный шаг должен предшествовать продольному?
Потому что ДО того, как шагнуть вперед, нужно перенести вес на одну ногу. Освоение этого переноса очень не просто дается при диплегии (из за блокады рефлексом), и если с ним запоздать, может стать вообще недоступным.
Ребенку с диплегией необходимо обеспечить наклон голеней при стоянии примерно на 10 градусов вперед, с опорой на полную стопу индивидуально изготовленными туторами или аппаратами. Если этот наклон недоступен, то радикально разрушается шаговая координация, ребенок идет либо на цыпочках, либо с рекурвацией (переразгибанием) коленей и гиперлордозом.
Дистонические накопления проявляются затвердениями или размягчениями, которые принято интерпретировать как тонусы, но это, как правило, не они, а изменения в рефлексах. Соответственно, при натяжении всей системы, мышцы с повышенными рефлексами напрягаются, в то время как с низкими провисают, а нормальными уступают. Результат – аномальные локальные нагрузки на связки и суставы. При обычных темпах повторов натяжений, гиперрефлексивные мышцы либо вообще не расслабятся, либо расслабятся последними, в результате истощения. Им на релаксацию, как реакцию на натяжение, нужны другие времена, начиная от пяти секунд (в самых легких случаях) до получаса, а иногда и больше.
При ДЦП, как правило, действует самая простая синергия, жестко связывающая сгибание и разгибание в корпусе с ними же в тазобедренных суставах: то есть, если сгибается бедро, то рефлекторно сгибается спина.
Но этого мало, как правило присутствует еще и спастика и контрактуры, препятствующие сгибанию бедер и ограничивающие его. Так что, даже если спина пытается как-то удержаться при сгибании бедер, нужно чуть приложить усилие к огромным бедренным рычагам и у вас всё получится поясница сложится. В наших простых традициях это делают легко без всяких дорогостоящих приспособлений. Просто сажают дцпят на пол ногами вперед. Это надежно закрепляет поясничный кифоз с не менее надежным обрушением осевых реакций, и в дальнейшем, с длинной цепочкой известных последствий.
Не случайно у нормативного ребенка сначала возникает способность поворота с живота на спину, и лишь потом – со спины на живот.
Потому как положение на животе становится ценным для ребенка лишь когда он может высвободить в нем руки. А это происходит ой не сразу. Нормально, в положении на животе у новорожденного действуют сильные сгибательные тонусы, причиняющие ребенку дискомфорт. Даже если защитный рефлекс хорош, и ребенок может лежать с повернутой вбок головой, с некоторой регулярностью, ему будет разворачивать голову на среднюю линию, а затем рефлекс опять будет поворачивать ее вбок. Весь этот процесс не нравится ни одному ребенку. Эти сгибательные тонусы оттаивают медленно, проходя определенные этапы, и мы рассматриваем на семинарах эти этапы. Лишь когда сгибательные тонусы, наконец отпускают, ребенок может спокойно полежать на животе. Но делать ему в этом положении совершенно нечего, нет никаких доступных форм активности.
Смысл в положении на животе появляется, когда ребенку удается набрать разгибательный тонус, обеспечивающий удержание головы на весу, выйти в "самолетик". Сразу за этим появляется возможность опереться на локти (так говорить почему-то удобней, хотя правильней – на предплечья). Это первый этап вертикализации, он сам по себе привлекателен для ребенка и дальше он борется за две вещи: вертикализацию головы, для расширения поля зрения, и освобождение рук от опоры, для манипуляций и освоения пространства. Но это всё уже другая история.
Очень часто мы наблюдаем дисбаланс между сгибательными и разгибательными тонусами. Если превалируют сгибательные, то ребенка на живот не положишь, ему там так плохо, что он объясняет даже самому непонятливому взрослому что так делать нельзя. Гораздо чаще бывают наоборот, высокие разгибательные тонусы. Ребенок чуть не с рождения в положении на животе подолгу удерживает голову на весу, чем несказанно радует докторов и родителей. Между тем, это серьезная проблема, как правило, искажающая всё дальнейшее моторное развитие, а зачастую и не только моторное. Всё это не значит, что неумеющего поворачиваться ребенка не стоит знакомить с положением на животе. Нормальный фактор детского развития – опережающее знакомство с еще недоступным с помощью взрослого. Но делать это, поначалу, лучше на руках.
Comments