Эквинус при диплегии. Что делать?
Леонид Зельдин
Сразу скажем, что эквинус бывает разный, а мы рассмотрим лишь самый популярный вариант, случающийся по причине диплегии.
При этом варианте, если мы пытаемся тыльно согнуть стопу, то сталкиваемся с жестким сопротивлением, обычно градусов за 10-20 до прямого угла.
В каких-то случаях это ограничение определяется, в первую очередь, спастичностью, высоким рефлексом на натяжение, и если менять угол помедленнее, то можно получить нормальные углы тыльного сгибания в 45-60°. В каких-то случаях — ригидностью, и если, приложив к стопе некоторое усилие, подождать, то можно получить те же углы. В каких-то случаях может быть довольно большая упругая зона. А в каких-то жесткое ограничение - истинная контрактура (хотя это может быть и ошибкой и ограничивает движение высокая ригидность). Все это часто, в разной степени, присутствует вместе и всегда сопровождается слабостью передней мышечной группы. И, так или иначе, блокирует нормальную работу голеностопного сустава.
Итак, мы можем заметить, что:
То есть по факту, подошвенная опора невозможна.
Что «принято» делать? Бороться!
Силой заставлять ноги принять желаемое положение. Требовать от них (и от детей) прекратить сопротивление, сдаться. Но они (ни ноги, ни дети) этого не могут. В лучшем случае, (если ребенку достались очень крепкие стопы и не слишком настойчивые взрослые), эквинус просто сохраняется. Но обычно, к сожалению, взрослые побеждают. Но не эквинус, а стопы. Перегрузки деформируют их связочный аппарат, постепенно стопы буквально ломаются пополам, увеличивается угол между пяточной костью и костями плюсны, что создает иллюзию опускания ребенка на пятки, вплоть до формирования стопы-качалки, хотя длина камбаловидных мышц не изменилась. А родителям дооолго кажется что они добиваются успехов. И, к сожалению, находится множество желающих поддержать эту иллюзию...
Что имеет смысл? Признать реальность!
Действие неких потерь в нервной системе, которые привели к таким нарушениям в регуляции тонусов мышц, что она, эта регуляция, потеряла пластичность, и умеет теперь лишь стараться твердо держать определенное положение стоп, реагируя на любые попытки это положение изменить. И особенно жестко - на темповые, интенсивные попытки. Которые, как легко сообразить, происходят при каждом шаге на эквинусе. Таким образом ходьба на эквинусе является мощным средством укрепления эквинуса, прекрасно тренируя ту самую реакцию.
К, собственно, мышечным проблемам часто присоединяются сенсорные и рефлекторные. То есть мы наблюдаем те или иные расстройства чувствительности. Чаще всего это плохая переносимости ощущений со стоп.
Попытки актуализировать стопы воспринимаются негативно, ребенок спасается тем, что привыкает их игнорировать, что добавляется к парезу. (И здесь выход только в аккуратной работе с подпороговыми стимулами на периферии внимания).
Рефлекторные проблемы обычно двоякие: очень трудно, а то и невозможно вызвать реакции супинации, зато легко, зачастую на все что угодно, стопа реагирует пронацией.
Ну и как отдельная сенсомоторная проблема выступает неспособность стоп адаптироваться к рельефу. Что ведь не удивительно? У них не было шансов осваивать регуляцию взаиморасположения голени и стопы в зависимости от задач опирания, баланса и локомоции т.к. стопа никогда не стояла на подошве (а норма, между прочим, начинает тренировать все это примерно в двухмесячном возрасте). (Помним, что мы говорим о «самых ходовых» вариантах).
Мы, наконец, подобрались к тому, что же со всем этим делать ...
При этом варианте, если мы пытаемся тыльно согнуть стопу, то сталкиваемся с жестким сопротивлением, обычно градусов за 10-20 до прямого угла.
В каких-то случаях это ограничение определяется, в первую очередь, спастичностью, высоким рефлексом на натяжение, и если менять угол помедленнее, то можно получить нормальные углы тыльного сгибания в 45-60°. В каких-то случаях — ригидностью, и если, приложив к стопе некоторое усилие, подождать, то можно получить те же углы. В каких-то случаях может быть довольно большая упругая зона. А в каких-то жесткое ограничение - истинная контрактура (хотя это может быть и ошибкой и ограничивает движение высокая ригидность). Все это часто, в разной степени, присутствует вместе и всегда сопровождается слабостью передней мышечной группы. И, так или иначе, блокирует нормальную работу голеностопного сустава.
Итак, мы можем заметить, что:
- стопа ребенка, при диплегии, так или иначе, фиксируется под углом ~ 100-110° к оси голени, а достижение угла ~ 80°, необходимого для нормальной ходьбы, либо невозможно вообще, либо требует участия другого человека, либо специальных условий, то есть функционально недоступно;
- сопротивление же подошвенному сгибанию снижено, и в лучшем случае, начинается с тех-же 110°.
То есть по факту, подошвенная опора невозможна.
Что «принято» делать? Бороться!
Силой заставлять ноги принять желаемое положение. Требовать от них (и от детей) прекратить сопротивление, сдаться. Но они (ни ноги, ни дети) этого не могут. В лучшем случае, (если ребенку достались очень крепкие стопы и не слишком настойчивые взрослые), эквинус просто сохраняется. Но обычно, к сожалению, взрослые побеждают. Но не эквинус, а стопы. Перегрузки деформируют их связочный аппарат, постепенно стопы буквально ломаются пополам, увеличивается угол между пяточной костью и костями плюсны, что создает иллюзию опускания ребенка на пятки, вплоть до формирования стопы-качалки, хотя длина камбаловидных мышц не изменилась. А родителям дооолго кажется что они добиваются успехов. И, к сожалению, находится множество желающих поддержать эту иллюзию...
Что имеет смысл? Признать реальность!
Действие неких потерь в нервной системе, которые привели к таким нарушениям в регуляции тонусов мышц, что она, эта регуляция, потеряла пластичность, и умеет теперь лишь стараться твердо держать определенное положение стоп, реагируя на любые попытки это положение изменить. И особенно жестко - на темповые, интенсивные попытки. Которые, как легко сообразить, происходят при каждом шаге на эквинусе. Таким образом ходьба на эквинусе является мощным средством укрепления эквинуса, прекрасно тренируя ту самую реакцию.
К, собственно, мышечным проблемам часто присоединяются сенсорные и рефлекторные. То есть мы наблюдаем те или иные расстройства чувствительности. Чаще всего это плохая переносимости ощущений со стоп.
Попытки актуализировать стопы воспринимаются негативно, ребенок спасается тем, что привыкает их игнорировать, что добавляется к парезу. (И здесь выход только в аккуратной работе с подпороговыми стимулами на периферии внимания).
Рефлекторные проблемы обычно двоякие: очень трудно, а то и невозможно вызвать реакции супинации, зато легко, зачастую на все что угодно, стопа реагирует пронацией.
Ну и как отдельная сенсомоторная проблема выступает неспособность стоп адаптироваться к рельефу. Что ведь не удивительно? У них не было шансов осваивать регуляцию взаиморасположения голени и стопы в зависимости от задач опирания, баланса и локомоции т.к. стопа никогда не стояла на подошве (а норма, между прочим, начинает тренировать все это примерно в двухмесячном возрасте). (Помним, что мы говорим о «самых ходовых» вариантах).
Мы, наконец, подобрались к тому, что же со всем этим делать ...
В первую очередь, присмотреться к сенсорным проблемам.
Потому что, если с ними не справиться, и занятия не пойдут и слепки хорошо не снять, и от ортезов ребенок отобьется. А проблемы эти бывают разные. Начиная со стресса при простой актуализации ног. То есть, если мы любым способом обращаем внимание ребенка на его ноги, он реагирует негативно. Причины могут быть разные, от неспособности как-то интерпретировать ощущения с ног, в том числе просто ощущение ног, до последствий психотравмы, полученной в процессе реабилитации. В любом случае такой ребенок живет, игнорируя собственные ноги. И, хотя ноги, нормально, живут, в основном, непроизвольной жизнью, надо помнить, что, нормально, развитие проходит через «присвоение» ног (примерно в полгода), когда в ноги приходит произвольность. Которая, в дальнейшем, в основном лишь модулирует непроизвольность, но без которой не обойтись. А произвольность, в таких случаях, заблокирована. А вместе с ней и многое другое. Что с этим делать? Собирать ребенка в фокус, заведомо к ногам не относящийся. На игре, на еде. И, в такой ситуации, очень осторожно стимулировать ноги любыми подпороговыми (то есть не вызывающими никакой реакции) стимулами. И если ребенок вдруг обращает внимание на происходящее, немедленно стимуляцию прекращать. Выдавая ее за случайное, незначительное происшествие. В таком случае, создаваемые нами ощущения существуют, для ребенка, лишь на периферии сознания, не нарушая его состояния, отношений и поведения. И постепенно осваиваются. По мере освоения ощущений в ногах, стимуляция, ее продолжительность увеличиваются, а необходимые для отвлечения ребенка усилия могут ослабевать. Вплоть до достижения прямых игр с ногами. Пусть, поначалу, и с совсем слабыми стимулами. Таким образом мы добиваемся и осознания и контроля ног, и их адаптивности и модулируемости их активности.
После того как ребенок «приобрел» ноги: стал нормально относиться к их наличию и к некоторому спектру ощущений в них, встает следующая задача: освоить их различные положения.
Конечно мы хотим чтобы он мог эти положения удерживать и даже переносить ноги из одного в другое. Но первичные задачи много скромнее: добиться, чтобы ребенок вообще узнал, что ноги могут быть в разных положениях, мог эти положения переносить, захотел их контролировать.
Первая задача — освоение длины ног и ее контроля
Обычная техника: ребенок на спине, на столе или диване, ногами к нам. Сгибаем его ноги и ставим стопы себе на грудь. В этом положении, (если ребенок его признает, что совершенно не обязательно и может потребоваться немало работы для его освоения) эквинус может просто пропасть, если он не фиксирован настоящей контрактурой. Но даже если стопа затянута ригидностью, ее, обычно можно преодолеть и выбрать доступный объем тыльного сгибания. В любом случае выстраиваем ситуацию так, чтобы обеспечить контакт подошв ребенка с нашей грудью. Как всегда, никуда не спешим, внимательно следим за реакциями ребенка. В любом случае создаем такую ситуацию, поначалу, на очень короткое время. Она совсем новая для ребенка и наша задача — помочь ему освоиться в ней, наладить в ней партнерскую игру с нами.
Наладили? Пробуем понемногу разгибать ноги. Весьма вероятно, что, в некоторый момент они «выстрелят», сработает тройное разгибание, ноги разогнутся во всех трех суставах одновременно. Это будет происходить при некоторой, определенной, степени разгибания ног. Запоминаем ее. И налаживаем игру, в которой мы сгибаемся-разгибаемся, приближаемся-отдаляемся и наше поведение зависит от степени сгибания-разгибания, удерживая стопы ребенка прижатыми к своей груди (не пересекая границу включения ТР). И у ребенка появляется мотив контролировать степень сгибания-разгибания ног. Собственно, запуск разгибания обычно удается достаточно легко. Потому что, когда мы полностью сгибаем ребенку ноги, то мы сгибаем ему поясницу. А разгибание ног и поясницы связано мощной синергией, и ребенок довольно быстро осваивает включение этой синергии.
И тут перед нами встают две непростые задачи: добиться, чтобы при этом не включалось глобальное разгибание (при этом ребенок будет терять зрительный контакт; и ноги не «выстреливали», а спокойно разгибались в желаемом темпе и степени. Так же не просто может быть освоить и обратный процесс — контролируемое сгибание. Если все идет удачно, то мы постепенно перестаем прижимать к себе стопы и передаем эту задачу ребенку. Помним, при этом что сама возможность таких развлечений, не говоря уже о скорости их освоения зависит от серьезности пареза. С какими-то они не проходят. Но не попробовав – не узнаешь. И без них получить произвольный контроль опирания, а значит освоения вставания и присаживания, сложно.
Наладили? Пробуем понемногу разгибать ноги. Весьма вероятно, что, в некоторый момент они «выстрелят», сработает тройное разгибание, ноги разогнутся во всех трех суставах одновременно. Это будет происходить при некоторой, определенной, степени разгибания ног. Запоминаем ее. И налаживаем игру, в которой мы сгибаемся-разгибаемся, приближаемся-отдаляемся и наше поведение зависит от степени сгибания-разгибания, удерживая стопы ребенка прижатыми к своей груди (не пересекая границу включения ТР). И у ребенка появляется мотив контролировать степень сгибания-разгибания ног. Собственно, запуск разгибания обычно удается достаточно легко. Потому что, когда мы полностью сгибаем ребенку ноги, то мы сгибаем ему поясницу. А разгибание ног и поясницы связано мощной синергией, и ребенок довольно быстро осваивает включение этой синергии.
И тут перед нами встают две непростые задачи: добиться, чтобы при этом не включалось глобальное разгибание (при этом ребенок будет терять зрительный контакт; и ноги не «выстреливали», а спокойно разгибались в желаемом темпе и степени. Так же не просто может быть освоить и обратный процесс — контролируемое сгибание. Если все идет удачно, то мы постепенно перестаем прижимать к себе стопы и передаем эту задачу ребенку. Помним, при этом что сама возможность таких развлечений, не говоря уже о скорости их освоения зависит от серьезности пареза. С какими-то они не проходят. Но не попробовав – не узнаешь. И без них получить произвольный контроль опирания, а значит освоения вставания и присаживания, сложно.
Перемещение стопы по поверхности
Предположим, что ребенок освоил контроль длины ноги. Пусть в самых облегченных условиях. Или даже просто обнаружил такую интересную задачу и начал ей заниматься. Нам важно, что у него появилась идея определения местоположения стопы и ее подошвы, в первую очередь. Пока - одномерного, но раз она появилась, пора приобщать его к двумерному контролю.
Для этого мы знакомим его с перемещением стопы по поверхности, не меняя длину ноги, или меняя ее минимально. В программе-максимум это игры типа "утюг" — самостоятельное скольжение стопы по полу в положении сидя с различными целями. В программе-минимум — лежа на спине, мы, удерживая стопу/ы ребенка прижатыми к себе, перемещаемся влево-вправо, вниз-вверх, придавая этим перемещениям и положениям какие-то значения, и добиваясь усвоения ребенком значимости этих движений и положений, его заинтересованности и поиска им способов в них поучаствовать.
Для этого мы знакомим его с перемещением стопы по поверхности, не меняя длину ноги, или меняя ее минимально. В программе-максимум это игры типа "утюг" — самостоятельное скольжение стопы по полу в положении сидя с различными целями. В программе-минимум — лежа на спине, мы, удерживая стопу/ы ребенка прижатыми к себе, перемещаемся влево-вправо, вниз-вверх, придавая этим перемещениям и положениям какие-то значения, и добиваясь усвоения ребенком значимости этих движений и положений, его заинтересованности и поиска им способов в них поучаствовать.
Продольный контроль, это, в будущем, контроль опоры, а поперечный — контроль шага и баланса.
Заметно, что мы все еще достаточно далеки и от стояния и от ходьбы, хотя возраст ребенка с которым предполагаются занятия никак не обозначен. Действительно, вышеописанные игры зависят не от физического возраста, а от функционального и в них решаются задачи, которые норма решает во втором полугодии первого года, до вертикализации. Конечно вовсе не предполагается, что ребенок с ДЦП последовательно решая онтогенетические задачи догонит норму.
Смысл этих игр в другом. Любому ребенку для развития определенных функций необходимы определенные условия. Норме, в принципе, хватает "обычных". А вот ребенку с ДЦП - нет. Ему, зачастую, для решения задач, которые норма решает как бы между делом, нужны очень точно под него подобранные условия, да еще и мотивация для множества попыток.
Если такие условия и мотивация выстроены, то у ребенка появляются шансы "добрать" те возможности, которые, без целенаправленных усилий, останутся ему недоступными.
В частности, это множество "умений" ног, необходимых для стояния и ходьбы, без которых эти навыки обеднены и деформированы. До сих пор мы занимались пластификацией опирания.
Смысл этих игр в другом. Любому ребенку для развития определенных функций необходимы определенные условия. Норме, в принципе, хватает "обычных". А вот ребенку с ДЦП - нет. Ему, зачастую, для решения задач, которые норма решает как бы между делом, нужны очень точно под него подобранные условия, да еще и мотивация для множества попыток.
Если такие условия и мотивация выстроены, то у ребенка появляются шансы "добрать" те возможности, которые, без целенаправленных усилий, останутся ему недоступными.
В частности, это множество "умений" ног, необходимых для стояния и ходьбы, без которых эти навыки обеднены и деформированы. До сих пор мы занимались пластификацией опирания.
Управление переносом центра тяжести и положения корпуса
Настала пора попробовать использовать полученные умения для управления переносом центра тяжести и положения корпуса.
Для этого предлагается снова выстроить необходимые условия. В зависимости от возможностей ребенка, они разные. Если ребенок еще достаточно мал, то многое дают игры сидя на шее взрослого. Они позволяют раскачать контроль тазобедренных суставов в условиях близких к идеальным.
Если такой возраст уже проехали, то выбираются подходящие условия из небольшого списка:
Это труднозаменимые на последних этапах, условия.
Для этого предлагается снова выстроить необходимые условия. В зависимости от возможностей ребенка, они разные. Если ребенок еще достаточно мал, то многое дают игры сидя на шее взрослого. Они позволяют раскачать контроль тазобедренных суставов в условиях близких к идеальным.
Если такой возраст уже проехали, то выбираются подходящие условия из небольшого списка:
- сидя на небольшом валике, примерно 15 см, с коленной опорой;
- сидя на большом валике;
- сидя на специальной "верховой посадке", которая обеспечивает оптимальные условия для контроля ног;
- сидя на приподнятом, примерно на половину диаметра, валике, диаметром примерно с ширину плеч ребенка;
- сидя на этом же валике, но подвешенном к потолку.
Это труднозаменимые на последних этапах, условия.
Во всех этих условиях мы занимаемся одним и тем же делом: провоцируем дотягивания, наклоны и скручивания корпуса во всех направлениях.
Сначала с поддержкой взрослого, сидящего сзади, затем только с опорой на руки, руку, и наконец, свободно, контролируя положение тела только ногами.
При этом осваивается много чего хорошего и полезного, но, в первую очередь, контроль перемещения центра тяжести в пределах площади опоры. То есть, в облегченных условиях, осваиваем перенос веса с ноги на ногу, и контроль его во всем доступном диапазоне.
При этом осваивается много чего хорошего и полезного, но, в первую очередь, контроль перемещения центра тяжести в пределах площади опоры. То есть, в облегченных условиях, осваиваем перенос веса с ноги на ногу, и контроль его во всем доступном диапазоне.
Страховка
До сих пор мы всячески избегали ответственности ног за поддержание веса тела, стараясь отрастить все их способности по максимуму вне драматической дилеммы: либо стоишь, либо упал.
Так мы и будем действовать дальше. Потому что норма проходит через огромное число падений относительно безболезненно и потому что падать в год не высоко, и потому что у нормы успешно работает система реакций, делающая падения контролируемыми, безопасными и безболезненными.
А у ребенка с ДЦП другой рост, другой вес, другое тело, другие реакции. И все это вместе делает падения неконтролируемыми, небезопасными и небезболезненными.
Поэтому обычная, к сожалению, практика требовать от ребенка стоять и ходить без страховки, когда у него нет комплекта защитных реакций, а опирание и баланс ненадежны, быстро обогащает его опыт неконтролируемыми падениями, и быстро приводит к росту тонусов и обеднению движения, и без того не очень богатого, с жесткой, стрессовой, фиксацией стереотипных моделей балансирования и ходьбы.
Так мы и будем действовать дальше. Потому что норма проходит через огромное число падений относительно безболезненно и потому что падать в год не высоко, и потому что у нормы успешно работает система реакций, делающая падения контролируемыми, безопасными и безболезненными.
А у ребенка с ДЦП другой рост, другой вес, другое тело, другие реакции. И все это вместе делает падения неконтролируемыми, небезопасными и небезболезненными.
Поэтому обычная, к сожалению, практика требовать от ребенка стоять и ходить без страховки, когда у него нет комплекта защитных реакций, а опирание и баланс ненадежны, быстро обогащает его опыт неконтролируемыми падениями, и быстро приводит к росту тонусов и обеднению движения, и без того не очень богатого, с жесткой, стрессовой, фиксацией стереотипных моделей балансирования и ходьбы.
Поэтому, самое главное, при освоении стояния и ходьбы — безусловная, надежная страховка.
Да трудно, да зачастую, годами. Но нет других способов дать ребенку возможность реализовать его ресурс, кроме как создавать условия и давать время для развития.
Но именно страховка, а не подмена ответственности. Искусство здесь в предоставлении ребенку ровно тех условий, в которых он успешен и может идти на эксперименты, постоянно уясняя что он может и что нет, каковы последствия каждого его действия, в том числе давая опыт потери контроля, но с достаточно ограниченными последствиями, которые не должны отбивать охоту экспериментировать.
Просто потому, что нет другого пути расширять возможности в ситуациях, содержащих риски. А стояние и ходьба — такие ситуации.
Но именно страховка, а не подмена ответственности. Искусство здесь в предоставлении ребенку ровно тех условий, в которых он успешен и может идти на эксперименты, постоянно уясняя что он может и что нет, каковы последствия каждого его действия, в том числе давая опыт потери контроля, но с достаточно ограниченными последствиями, которые не должны отбивать охоту экспериментировать.
Просто потому, что нет другого пути расширять возможности в ситуациях, содержащих риски. А стояние и ходьба — такие ситуации.
Тазобедренная стратегия балансирования
Прежде, чем двинуться дальше, нам надо хорошо осознать, что, исходно, система балансирования заточена, в первую очередь, под голеностопную стратегию балансирования. И лишь в дополнение к ней работает тазобедренная. Попробуйте покачаться с пяток на носки и обратно движениями в голеностопах, чтобы обнаружить как естественно к движениям присоединяются коленные и тазобедренные суставы. Нормально, у ребенка, тазобедренные берут на себя основное движение лишь при падениях вперед или назад, резко сгибаясь.
Но при ДЦП голеностопы, в той или иной степени заперты спастичностью и ригидностью.
Напомню, что «тугоподвижность» в голеностопах — это именно ригидность, а спастичность в чистом виде — это реакция на скорость движения.
Но при ДЦП голеностопы, в той или иной степени заперты спастичностью и ригидностью.
Напомню, что «тугоподвижность» в голеностопах — это именно ригидность, а спастичность в чистом виде — это реакция на скорость движения.
Спастика «выталкивает» ребенка на эквинус при ходьбе, реагируя на удар носком в опору. А ригидность провоцирует такой удар и не дает опуститься на полную стопу, удерживая стопу в небольшом подошвенном сгибании,
всего-то градусов на 10-20 (мы конечно не забываем ни про рефлекс тройного разгибания, ни про контрактуры, но это другие темы). То есть спастичность и ригидность дружат, вместе блокируя нормальные балансные реакции.
И надо понимать, что, с очень большой вероятностью блокада голеностопа спастикой и ригидностью никуда не денется, или, в лучшем случае, будут уменьшаться очень медленно. То есть, голеностопная стратегия балансирования у ребенка либо не будет работать вообще, либо хоть как-то заработает очень не скоро.
Поэтому ребенку, в период освоения стояния и ходьбы, надо научиться балансировать верхом, желательно, в первую очередь, тазобедренными (а не корпусом, руками и головой, балансирование которыми должно становится основным лишь при невозможности баланса тазобедренными).
Ничего особенно страшного в таком переносе баланса вверх нет, присмотритесь – на улице множество людей ходит без переката на голеностопах, и чувствуют себя вполне благополучно. Чемпионом с таким балансом не станешь, но для бытовых нужд его вполне достаточно.
Для вполне полноценной ходьбы нужно иметь угол тыльного сгибания стопы всего лишь в 10 градусов. Если его нет, человек вынужден идти через прямое (в средней фазе шага) колено. Ничего хорошего в этом нет, такая ходьба имеет кучу последствий, но, опять же, на улице вы можете увидеть множество людей, которые так ходят и выглядят вполне успешными.
И надо понимать, что, с очень большой вероятностью блокада голеностопа спастикой и ригидностью никуда не денется, или, в лучшем случае, будут уменьшаться очень медленно. То есть, голеностопная стратегия балансирования у ребенка либо не будет работать вообще, либо хоть как-то заработает очень не скоро.
Поэтому ребенку, в период освоения стояния и ходьбы, надо научиться балансировать верхом, желательно, в первую очередь, тазобедренными (а не корпусом, руками и головой, балансирование которыми должно становится основным лишь при невозможности баланса тазобедренными).
Ничего особенно страшного в таком переносе баланса вверх нет, присмотритесь – на улице множество людей ходит без переката на голеностопах, и чувствуют себя вполне благополучно. Чемпионом с таким балансом не станешь, но для бытовых нужд его вполне достаточно.
Для вполне полноценной ходьбы нужно иметь угол тыльного сгибания стопы всего лишь в 10 градусов. Если его нет, человек вынужден идти через прямое (в средней фазе шага) колено. Ничего хорошего в этом нет, такая ходьба имеет кучу последствий, но, опять же, на улице вы можете увидеть множество людей, которые так ходят и выглядят вполне успешными.
То есть наша первичная задача - научить ребенка пользоваться верхним балансом, без голеностопов, отложив освоение голеностопной стратегии в светлое будущее.
Так как для нее необходимы темповые движения в голеностопе, которые, если и удастся сформировать, то далеко не сразу.
Ортезирование
На всех предшествующих этапах мы боролись за подошвенную опору с доступным ребенку тыльным сгибанием, хотя бы на 10 градусов. Тренируя, в первую очередь, подошвенную опору, и лишь во вторую — нарабатывая угол в голеностопе. Постоянно заботясь о сохранности сводов стоп. Это значит — не применяя приемы силового, давлением на носок, растягивания камбаловидных мышц. Потому что они всегда приводят к потере устойчивости сводов стоп. И никогда — к разработке камбаловидных мышц. Поэтому используя только мягкие техники.
Силовые методы, к сожалению, используются повсеместно. Потому что создают иллюзию успеха. Но эта иллюзия дорого обходится ребенку, так как «пяточки опускаются», при этом, не за счет удлинения камбаловидных мышц, а за счет перерастяжения связочного аппарата стоп, мало или вообще необратимого. С последующими артрозами и потерей ходьбы, а, если повезет, то жизни в ортезах или операциями.
Эта наша наработка тыльного сгибания может быть малоуспешной, но, с большой вероятностью, нам удастся удержать стопы с углом подошвенного сгибания градусов в 10.
Переходя к наработке опоры в вертикальном положении, мы должны решить что мы делаем для обеспечения функционального наклона голени вперед при ходьбе.
У нас три варианта: аппараты, тутора и каблуки.
В легких случаях – делаем аппараты. Они допускают тыльное сгибание стоп, но не допускают подошвенное.
В случаях, когда голеностоп не функционален, но, при разгрузке ортезами камбаловидных мышц, может держать рабочий угол тыльного сгибания в 5-10 градусов - делаем ортезы с плоской подошвой.
В случаях, когда функциональный угол наклона голени недостижим, доступный угол в голеностопе, на горизонтальной опоре, его не обеспечивает, но разгрузка камбаловидных мышц необходима - делаем ортезы с каблуками.
В случаях, когда эквинус определяется, в первую очередь, укорочением камбаловидных мышц - для формирования полноценной опоры может оказаться достаточным просто введение каблуков. Обычно хватает 1,5 - 2,5 сантиметра. Такой детской обуви нет и приходится модернизировать готовую. Частью вкладышами под пятки, частью наращиванием каблуков. Ну а взрослым просто подбирается готовая обувь с каблуками или делаются вкладыши.
Ну и, надо сказать, что хорошие ортезы, кроме блокады «выскакивания» на эквинус, и снятия нагрузки с камбаловидных мышц, и не допускания на них ударного воздействия, дают мощное сенсорное обеспечение стопам и голеням, и способствуют снижению патологических реакций и тонусов. Создавая этим условия для эффективной работы с голеностопами уже у ходящего ребенка.
Да, и пару слов про ночные тутора и тутора для не ходящего ребенка. Они нужны в тех случаях, когда наблюдаются патологические установки стоп во сне и/или в активности.
И еще - никакая «ортопедическая» обувь вообще не работает при эквинусе. Только высокие ортезы. Хотя ботиночки за 30.000, которые вам охотно сделают, могут создавать иллюзию что ребенок «опустился на пяточки». Нет не опустился - это каблук ботинка опустился, а внутри стопа все в том же пат.положении. Ну или коленки почему-то уехали назад, в рекурвацию...
Силовые методы, к сожалению, используются повсеместно. Потому что создают иллюзию успеха. Но эта иллюзия дорого обходится ребенку, так как «пяточки опускаются», при этом, не за счет удлинения камбаловидных мышц, а за счет перерастяжения связочного аппарата стоп, мало или вообще необратимого. С последующими артрозами и потерей ходьбы, а, если повезет, то жизни в ортезах или операциями.
Эта наша наработка тыльного сгибания может быть малоуспешной, но, с большой вероятностью, нам удастся удержать стопы с углом подошвенного сгибания градусов в 10.
Переходя к наработке опоры в вертикальном положении, мы должны решить что мы делаем для обеспечения функционального наклона голени вперед при ходьбе.
У нас три варианта: аппараты, тутора и каблуки.
В легких случаях – делаем аппараты. Они допускают тыльное сгибание стоп, но не допускают подошвенное.
В случаях, когда голеностоп не функционален, но, при разгрузке ортезами камбаловидных мышц, может держать рабочий угол тыльного сгибания в 5-10 градусов - делаем ортезы с плоской подошвой.
В случаях, когда функциональный угол наклона голени недостижим, доступный угол в голеностопе, на горизонтальной опоре, его не обеспечивает, но разгрузка камбаловидных мышц необходима - делаем ортезы с каблуками.
В случаях, когда эквинус определяется, в первую очередь, укорочением камбаловидных мышц - для формирования полноценной опоры может оказаться достаточным просто введение каблуков. Обычно хватает 1,5 - 2,5 сантиметра. Такой детской обуви нет и приходится модернизировать готовую. Частью вкладышами под пятки, частью наращиванием каблуков. Ну а взрослым просто подбирается готовая обувь с каблуками или делаются вкладыши.
Ну и, надо сказать, что хорошие ортезы, кроме блокады «выскакивания» на эквинус, и снятия нагрузки с камбаловидных мышц, и не допускания на них ударного воздействия, дают мощное сенсорное обеспечение стопам и голеням, и способствуют снижению патологических реакций и тонусов. Создавая этим условия для эффективной работы с голеностопами уже у ходящего ребенка.
Да, и пару слов про ночные тутора и тутора для не ходящего ребенка. Они нужны в тех случаях, когда наблюдаются патологические установки стоп во сне и/или в активности.
И еще - никакая «ортопедическая» обувь вообще не работает при эквинусе. Только высокие ортезы. Хотя ботиночки за 30.000, которые вам охотно сделают, могут создавать иллюзию что ребенок «опустился на пяточки». Нет не опустился - это каблук ботинка опустился, а внутри стопа все в том же пат.положении. Ну или коленки почему-то уехали назад, в рекурвацию...
Голеностопная стратегия балансирования
Итак, с одной стороны, еще при подготовке к вертикализации, при частичной опоре, мы стараемся компенсировать эквинус адекватными для конкретного ребенка средствами.
А с другой стороны – безусловно продолжаем попытки снизить активность «выталкивающих» ребенка на эквинус реакций и наработать компенсации, вплоть до балансных реакций в голеностопе (в каких-то нечастых случаях).
В более сложных – занимаемся освоением движений в голеностопе при опирании, разработкой тугоподвижности в голеностопе, формированием позного контроля, уменьшением угла подошвенного сгибания стоп, наработкой подошвенных реакций.
Один из, по моему, незаменимых инструментов в этой работе -- качалка под кодовым именем «пол полена» (получено потому, что первая реализация представляла собой кусок оцилиндрованного бревна, распиленного вдоль).
Это «пол полена» было 20Х40. Более практичный размер качалки - 30Х60.
Фото голеностопный балансир
На эту качалку ставятся стопы, поначалу, сидящего ребенка, подгруженные давлением через колени, и ваши. Вы наклоняете качалку под нужный ребенку, для подошвенного опирания, угол и медленно, ритмично и предсказуемо, в доступных для сохранения подошвенное опоры пределах, покачиваете. Постепенно продвигаясь к тому, чтобы ребенок мог сам, стоя, лишь слегка придерживаясь руками, качать качалку в хорошем темпе, при высокой активности передней мышечной группы. (Понятно, что цель не для всех адекватна, но посильное продвижение к ней полезно в любом случае). Похоже, надо будет делать отдельный текст «Зачем и как заниматься на качалке»... Получилось некоторое лирическое отступление.
Двинемся дальше по основной дорожке, на которой мы остановились на освоении переноса веса с частичной опорой на ноги, сидя на высоком валике или верховой посадке (на которой это осваивать легче).
Нам, в этих играх, с одной стороны, интересно:
- развитие движений корпуса (а это значит таза относительно бедер, т.е. контроля тазобедренных суставов),
- движений в корпусе: наклонов, поворотов (а это значит формирования опорных для ходьбы тонусов),
- опыта опирания и контроля позы ногами в максимально облегченных условиях.
С постепенным, посильным увеличением ответственности ног путем повышения высоты сидения.
А с другой стороны нам интересно формирование адекватного для стояния поведения ног. Т.е. - подошвенного опирания и правильного положения голеней. И с этим не просто, если голеностопы не работают. А они, по факту, не работают...
Настойчиво рекомендую приобрести собственный опыт жизни с заблоченными голеностопами. Для этого вам понадобится широкая и неподвижная скамья. (Можно попробовать приставить табуретку к стене, и к первой табуретке придвинуть вторую). Встаньте спиной к ней, с прямыми ногами, прижавшись к краю табуретки.
Теперь садимся и встаем, сохраняя контакт ног с краем табуретки. Не получается? А в такой же ситуации находится ребенок в стандартных, девяностоградусных ортезах. Он тоже не может ни сесть ни встать с подошвенной опорой. А учитывая, что, как правило, подошва в ортезах жесткая и длинная, ребенок вынужден вставать с опорой на передний край ортеза, с сильно согнутыми коленями.
Даже если вы ему помогли встать и, предположим вам так повезло, что ему не мешает выпрямиться ни одна из обычных причин, типа ограничения разгибания бедер, ребенок попадает в ситуацию проекции веса примерно на передний край пятки. Что требует наличия соответствующего такой опоре, определенного тонического комплекса. Которого у ребенка просто нет. Для него такое положение идентично опрокидыванию и он, естественно, изо всех сил рвется сместить проекцию веса вперед. То есть согнуть ноги и наклонить корпус, опираясь на передний край ортеза.
Не у всех так получается, это все-таки эквилибристика. Поэтому дети, чтобы сместить проекцию веса в приемлемую для них зону, часто идут «другим путем» -- через рекурвацию коленей и гиперлордоз. Эту версию, к сожалению, можно видеть почти в любом ролике с ортезами и довольными ортезистом и родителями. Ведь так похоже, что ребенок «опустился на пяточки». Хотя это – иллюзия...
Теперь попробуйте, по прежнему стоя с вертикальными фиксированными голенями, не отрывая их от табуретки, подвигаться. Осмотреться, наклониться, разогнуться, повернуться, дотянуться. Затруднения отчетливы? Вы неуверены в себе? Ребенок с блокадой голеностопов испытывает те же трудности, любые движения корпуса, естественным образом, требуют изменения положения голеней. Блокада голеностопа провоцирует простейшее решение этой проблемы – встать на носочки.
Теперь попробуйте задвинуть стопы под табуретку ровно настолько, сколько необходимо вам для того, чтобы встать с выраженной опорой на пятки. Окажется, что требуется совсем небольшой угол наклона голени вперед, порядка 10°. Это тот же угол, что требуется для нормального шага в фазе опоры на одну ногу. Поэтому рекомендуется делать ортезы примерно с 5° наклона, если они в обувь (которая добавит еще 5°), или 10° если предполагается их использование без обуви.
Исходя из вышеизложенного, понятно, почему ребенку с эквинусом необходимо обеспечить такое положение голени уже при освоении вставания и присаживания. Обычно это делается путем использования наклонной опорной поверхности или каблуков, нарощенных на необходимую величину с помощью ближайшего сапожника.
(Конечно же, если у ребенка есть возможность, без вальгусной компенсации дефицита, встать на горизонтальную опору с нужным положением голени, мы так и делаем, но бывает это нечасто).
Как. Сажаем ребенка, на максимально высокую посадку, например, перед диваном с упором коленями в диван. Выставляем стопы в правильное положение. Сами находимся сзади, гарантируем безопасность.
Создаем впереди условия для опоры на руки с наклоном корпуса (потребную высоту этой опоры подбираем опытным путем, сначала лучше всего подойдет второй взрослый сидящий перед ребенком).
Провоцируем наклон корпуса вперед. Возникающее при этом напряжение спины, по синергии вовлекает ягодичные мышцы, а они вовлекают квадрицепсы и ребенок вдруг отрывает попу от посадки.
Не выпрямляться, перенести часть веса на руки, нам нужно положение, называемое «слон» или «медведь», - ладонно-подошвенная опора. Облегченная приподнятой, на необходимую ребенку величину, опорой под руками. В этом положении натяжение хамстрингов удерживает ноги от разгибания в коленях и голеностопах. Что нам и требуется.
Не задерживаемся в полученном положении, немедленно садимся, желательно с перешагиванием руками. И повторяем процедуру понемногу попыток за подход, пока ребенок не освоится в новом, для него положении. Стараемся сделать это положение функциональным. Налаживаем: - опору на одну руку, - дотягивание, - переступание на руках, - подбираем игры.
Стараемся, по мере возможности, снижать и уровень сидения и уровень опоры для рук, сохраняя стабильным положение стоп и голеней.
Не перестаиваем. Регулярно садимся и играем сидя. Стремимся добиться самостоятельной инициации вставания и присаживания. Использования всех полученных возможностей в рамках произвольного поведения ребенка. Автоматизации полученных навыков.
Помним, что подошвенная опора -- автоматизм. Его реализация требует, в первую очередь, надежного развязывания движений (или, хотя бы положения, что более реалистично) в голеностопах от движений в коленях и ТБС. Т.е. напряжения камбаловидных мышц от напряжений разгибателей коленей и бедер.
Освоение возможностей движений: - сидя с опорой на ноги, - в переходах из положения сидя в ладонно-подошвенную опору и обратно, - в ладонно-подошвенной опоре, обеспечивает условия для такого развязывания.
А с другой стороны – безусловно продолжаем попытки снизить активность «выталкивающих» ребенка на эквинус реакций и наработать компенсации, вплоть до балансных реакций в голеностопе (в каких-то нечастых случаях).
В более сложных – занимаемся освоением движений в голеностопе при опирании, разработкой тугоподвижности в голеностопе, формированием позного контроля, уменьшением угла подошвенного сгибания стоп, наработкой подошвенных реакций.
Один из, по моему, незаменимых инструментов в этой работе -- качалка под кодовым именем «пол полена» (получено потому, что первая реализация представляла собой кусок оцилиндрованного бревна, распиленного вдоль).
Это «пол полена» было 20Х40. Более практичный размер качалки - 30Х60.
Фото голеностопный балансир
На эту качалку ставятся стопы, поначалу, сидящего ребенка, подгруженные давлением через колени, и ваши. Вы наклоняете качалку под нужный ребенку, для подошвенного опирания, угол и медленно, ритмично и предсказуемо, в доступных для сохранения подошвенное опоры пределах, покачиваете. Постепенно продвигаясь к тому, чтобы ребенок мог сам, стоя, лишь слегка придерживаясь руками, качать качалку в хорошем темпе, при высокой активности передней мышечной группы. (Понятно, что цель не для всех адекватна, но посильное продвижение к ней полезно в любом случае). Похоже, надо будет делать отдельный текст «Зачем и как заниматься на качалке»... Получилось некоторое лирическое отступление.
Двинемся дальше по основной дорожке, на которой мы остановились на освоении переноса веса с частичной опорой на ноги, сидя на высоком валике или верховой посадке (на которой это осваивать легче).
Нам, в этих играх, с одной стороны, интересно:
- развитие движений корпуса (а это значит таза относительно бедер, т.е. контроля тазобедренных суставов),
- движений в корпусе: наклонов, поворотов (а это значит формирования опорных для ходьбы тонусов),
- опыта опирания и контроля позы ногами в максимально облегченных условиях.
С постепенным, посильным увеличением ответственности ног путем повышения высоты сидения.
А с другой стороны нам интересно формирование адекватного для стояния поведения ног. Т.е. - подошвенного опирания и правильного положения голеней. И с этим не просто, если голеностопы не работают. А они, по факту, не работают...
Настойчиво рекомендую приобрести собственный опыт жизни с заблоченными голеностопами. Для этого вам понадобится широкая и неподвижная скамья. (Можно попробовать приставить табуретку к стене, и к первой табуретке придвинуть вторую). Встаньте спиной к ней, с прямыми ногами, прижавшись к краю табуретки.
Теперь садимся и встаем, сохраняя контакт ног с краем табуретки. Не получается? А в такой же ситуации находится ребенок в стандартных, девяностоградусных ортезах. Он тоже не может ни сесть ни встать с подошвенной опорой. А учитывая, что, как правило, подошва в ортезах жесткая и длинная, ребенок вынужден вставать с опорой на передний край ортеза, с сильно согнутыми коленями.
Даже если вы ему помогли встать и, предположим вам так повезло, что ему не мешает выпрямиться ни одна из обычных причин, типа ограничения разгибания бедер, ребенок попадает в ситуацию проекции веса примерно на передний край пятки. Что требует наличия соответствующего такой опоре, определенного тонического комплекса. Которого у ребенка просто нет. Для него такое положение идентично опрокидыванию и он, естественно, изо всех сил рвется сместить проекцию веса вперед. То есть согнуть ноги и наклонить корпус, опираясь на передний край ортеза.
Не у всех так получается, это все-таки эквилибристика. Поэтому дети, чтобы сместить проекцию веса в приемлемую для них зону, часто идут «другим путем» -- через рекурвацию коленей и гиперлордоз. Эту версию, к сожалению, можно видеть почти в любом ролике с ортезами и довольными ортезистом и родителями. Ведь так похоже, что ребенок «опустился на пяточки». Хотя это – иллюзия...
Теперь попробуйте, по прежнему стоя с вертикальными фиксированными голенями, не отрывая их от табуретки, подвигаться. Осмотреться, наклониться, разогнуться, повернуться, дотянуться. Затруднения отчетливы? Вы неуверены в себе? Ребенок с блокадой голеностопов испытывает те же трудности, любые движения корпуса, естественным образом, требуют изменения положения голеней. Блокада голеностопа провоцирует простейшее решение этой проблемы – встать на носочки.
Теперь попробуйте задвинуть стопы под табуретку ровно настолько, сколько необходимо вам для того, чтобы встать с выраженной опорой на пятки. Окажется, что требуется совсем небольшой угол наклона голени вперед, порядка 10°. Это тот же угол, что требуется для нормального шага в фазе опоры на одну ногу. Поэтому рекомендуется делать ортезы примерно с 5° наклона, если они в обувь (которая добавит еще 5°), или 10° если предполагается их использование без обуви.
Исходя из вышеизложенного, понятно, почему ребенку с эквинусом необходимо обеспечить такое положение голени уже при освоении вставания и присаживания. Обычно это делается путем использования наклонной опорной поверхности или каблуков, нарощенных на необходимую величину с помощью ближайшего сапожника.
(Конечно же, если у ребенка есть возможность, без вальгусной компенсации дефицита, встать на горизонтальную опору с нужным положением голени, мы так и делаем, но бывает это нечасто).
Как. Сажаем ребенка, на максимально высокую посадку, например, перед диваном с упором коленями в диван. Выставляем стопы в правильное положение. Сами находимся сзади, гарантируем безопасность.
Создаем впереди условия для опоры на руки с наклоном корпуса (потребную высоту этой опоры подбираем опытным путем, сначала лучше всего подойдет второй взрослый сидящий перед ребенком).
Провоцируем наклон корпуса вперед. Возникающее при этом напряжение спины, по синергии вовлекает ягодичные мышцы, а они вовлекают квадрицепсы и ребенок вдруг отрывает попу от посадки.
Не выпрямляться, перенести часть веса на руки, нам нужно положение, называемое «слон» или «медведь», - ладонно-подошвенная опора. Облегченная приподнятой, на необходимую ребенку величину, опорой под руками. В этом положении натяжение хамстрингов удерживает ноги от разгибания в коленях и голеностопах. Что нам и требуется.
Не задерживаемся в полученном положении, немедленно садимся, желательно с перешагиванием руками. И повторяем процедуру понемногу попыток за подход, пока ребенок не освоится в новом, для него положении. Стараемся сделать это положение функциональным. Налаживаем: - опору на одну руку, - дотягивание, - переступание на руках, - подбираем игры.
Стараемся, по мере возможности, снижать и уровень сидения и уровень опоры для рук, сохраняя стабильным положение стоп и голеней.
Не перестаиваем. Регулярно садимся и играем сидя. Стремимся добиться самостоятельной инициации вставания и присаживания. Использования всех полученных возможностей в рамках произвольного поведения ребенка. Автоматизации полученных навыков.
Помним, что подошвенная опора -- автоматизм. Его реализация требует, в первую очередь, надежного развязывания движений (или, хотя бы положения, что более реалистично) в голеностопах от движений в коленях и ТБС. Т.е. напряжения камбаловидных мышц от напряжений разгибателей коленей и бедер.
Освоение возможностей движений: - сидя с опорой на ноги, - в переходах из положения сидя в ладонно-подошвенную опору и обратно, - в ладонно-подошвенной опоре, обеспечивает условия для такого развязывания.
Освоение переходов
Итак мы наработали "встали в «слона» - сели". В максимально облегченных условиях. Потому что нам нужна координация, в которой руки берут на себя часть задач ног, пока те с ними не справляются, и, постепенно, по мере готовности ног, им их передают.
Затем, конечно, стараемся добраться и до предельно доступных для ребенка переходов. Желательно, вплоть до темпового перехода из положения стоя в настоящего «слона», то есть ладонно-подошвенную опору на полу. Пусть с сильно согнутыми коленями, но без их контакта с опорой. И из стоя, в «сели на пол», то есть стараемся добиться состоятельности защитных реакций при падении вперед и назад. Но не делаем из этого фетиша. Да, чем младше ребенок тем больше шансов эти реакции простроить. Просто потому что ему падать – близко. Да, конечно очень хочется эти реакции простроить до освоения самостоятельной ходьбы, но это не всегда возможно).
Постепенно нарабатываем «сели-встали» у все более высокой опоры, со все большим выпрямлением ног и корпуса. Добиваясь обживания каждого достигнутого уровня. Добиваясь максимальной вариативности движений на нем. Так уж устроено, что эквинус «дружит» с выпрямлением ног, а для стояния и ходьбы нам нужна независимость движений во всех суставах. И она нарабатывается лишь когда они свободны. А свободны они, зачастую, лишь при некотором сгибании бедер. Поэтому не спешим.
(Конечно мы часто видим эквинус в сочетании с согнутыми бедрами и голенями. Надо понимать, что, в таких случаях, эквинус часто вынужденный. И, в первую очередь, надо думать, как двигаться в сторону уменьшения наклона голеней вперед. Зачастую, при этом, стопы уже в тыльном сгибании, хотя пятки «висят». Это опасные, для перспектив ходьбы, истории про «падающую голень»).
Продолжение следует ...
Затем, конечно, стараемся добраться и до предельно доступных для ребенка переходов. Желательно, вплоть до темпового перехода из положения стоя в настоящего «слона», то есть ладонно-подошвенную опору на полу. Пусть с сильно согнутыми коленями, но без их контакта с опорой. И из стоя, в «сели на пол», то есть стараемся добиться состоятельности защитных реакций при падении вперед и назад. Но не делаем из этого фетиша. Да, чем младше ребенок тем больше шансов эти реакции простроить. Просто потому что ему падать – близко. Да, конечно очень хочется эти реакции простроить до освоения самостоятельной ходьбы, но это не всегда возможно).
Постепенно нарабатываем «сели-встали» у все более высокой опоры, со все большим выпрямлением ног и корпуса. Добиваясь обживания каждого достигнутого уровня. Добиваясь максимальной вариативности движений на нем. Так уж устроено, что эквинус «дружит» с выпрямлением ног, а для стояния и ходьбы нам нужна независимость движений во всех суставах. И она нарабатывается лишь когда они свободны. А свободны они, зачастую, лишь при некотором сгибании бедер. Поэтому не спешим.
(Конечно мы часто видим эквинус в сочетании с согнутыми бедрами и голенями. Надо понимать, что, в таких случаях, эквинус часто вынужденный. И, в первую очередь, надо думать, как двигаться в сторону уменьшения наклона голеней вперед. Зачастую, при этом, стопы уже в тыльном сгибании, хотя пятки «висят». Это опасные, для перспектив ходьбы, истории про «падающую голень»).
Продолжение следует ...