22 февраля 1896г Жозеф Бабинский, на заседании la Société de Biologie de Paris (Неврологическое общество еще не было основано) представил краткий доклад об особенностях подошвенного рефлекса. Вскоре он стал это называть phénomène des orteils ("пальцевый феномен") - в более поздних сообщениях он еще это называл "симптом веера" - "signe de l'éventail".
Это, пожалуй, самый знаменитый неврологический симптом. Слава его так велика, что именем Бабинского буквально клянутся.

О тактильном подошвенном рефлексе при определенных органических расстройствах нервной системы.

Я наблюдал в определенных случаях гемиплегии или моноплегии нижней конечности, связанной с органическим поражением центральной нервной системы, особое расстройство подошвенного кожного рефлекса который я сейчас опишу в нескольких словах.
На здоровой стороне, укол подошвы вызывает,как обыкновенно у здоровых людей, сгибание бедра в тазобедренном суставе, ноги относительно бедра, стопы относительно ноги, и пальцев в плюсневых суставах
На парализованной стороне аналогичное возбуждение также вызывает сгибание бедра относительно таза, ноги относительно бедра, и стопы относительно ноги, но пальцы, вместо сгибания, выполняют движение разгибания относительно плюсны. У меня была возможность наблюдать такое расстройство в случаях недавней гемиплегии, наступившей лишь несколько дней до этого, равно как и случая спастической гемиплегии (l'hémiplégie spasmodique) продолжительностью несколько месяцев; я находил его у пациентов, неспособных двигать своими пальцами произвольно, равно как и у пациентов кто все еще сохраняли некоторые произвольные движения в пальцах. Но я должен добавить, что расстройство это присутствует не всегда.
Я также наблюдал, что в нескольких случаях параплегии нижних конечностей вследствие органического поражения спинного мозга, разгибание пальцев после укола подошвы стопы также происходит, но в отсутствии возможности сравнения со здоровой стороной у того же пациента, истинное наличие ненормальности менее очевидно.
Подводя итог, рефлекторное движение после укола в подошву, при параличе нижних конечностей вследствие органического поражения центральной нервной системы может не только изменить свою интенсивность, что хорошо известно, но и сломать свою форму.

Контекст, или что было до Бабинского

XIX век — это время установки идеи личного медицинского осмотра, когда не только хирурги, но и все врачи постепенно пришли к мысли о необходимости физического осмотра пациентов. В 1875 году был впервые опубликован тест на миотатический Коленный рефлекс.
Рефлекс отдергивания стали применять при обследованиях (и для того чтобы сбросить спастическое напряжение в ногах) примерно в это же время (прием был много раз "переоткрыт"). Но все описания до Бабинского максимум что сообщают про гемиплегию — это что рефлекс сгибания уменьшен. На движение пальцев внимания не обращали. И даже более того, Вернике в своем учебнике 1881 года упомянул, что нормальной (не патологической!) особенностью рефлекса является дорсифлексия (тыльное сгибание) пальцев стопы Wernicke (1881) Lehrbuch der Gehirnkrankheiten für Aertze und Studirende. цитируется по Gijn 1996. Поэтому немцы встретили доклад Бабинского с сильным недоверием)))

Сам Жозеф Бабинский, закончивший Парижский университет в 1884 г., был учеником Шарко (старшим резидентом) в его клинике La Salpetrière с 1885 по 1887 г., но после его внезапной смерти в 1893 г., казалось, потерял шансы на академическую карьеру. Из клиники он ушел, и в итоге возглавил неврологическое отделение в Hospice de la Pitié (вроде бы неподалеку). Сообщают, что он был "гением осмотра пациентов", изощренным в поиске патологических симптомов; сообщают даже, что знаменитый симптом он впервые обнаружил, занимаясь поиском дифференциального диагноза "истерии".
Приведенный выше первый доклад о симптоме не вызвал большой реакции. Бабинский опубликовал более подробное описание в 1898 г. под названием phénomène des orteils ("пальцевый феномен"). Публикация года в Semaine médicale должную реакцию вызвала, и несмотря на удивление немецких поклонников Вернике, быстро последовали подтверждения.
Затем, в 1903 г. Бабинский публикует еще одно описание, в котором отмечает отведение большого пальца, и дает новое название — "signe de l’éventail" ("симптом веера").
Четкий и точный симптом поражения пирамидной системы быстро становится знаменитым.

Симптом Бабинского - сгибательный !!!

Путаница на Вернике не закончилась.
Симптом (или рефлекс) Бабинского — почти всегда определяется как патологический стопный разгибательный рефлекс. Потому что с точки зрения анатомии большой и другие пальцы разгибаются — работают мышцы extensor digitorum longus и brevis, extensor hallucis. Экстензоры. Разгибатели. Так их назвали анатомы.
Однако функционально эти экстензоры — часть глобальной сгибательной синергии, при которой нога в целом сгибается в голеностопном, коленном и тазобедренных суставах, так что функционально их следует группировать с хамстрингами, rectus femoris, sartorius и пр. см. Flexor Reflex Шеррингтона. И тройное сгибание — проявление этой же сгибательной синергии, а тройное разгибание - антагонистичной ей разгибательной.
Надо отметить, что есть и термины "подошвенное сгибание" и "тыльное сгибание" - plantarflexion и dorsiflexion - которые исключают такую путаницу.
Но по функциональной аналогии и участии этого движения в глобальной сгибательной синергии симптом Бабинского мне представляется более правильным классифицировать как сгибательный.
И связь сгибательной синергии с симптомом Бабинского можно видеть в феномене под названием "triple flexion reflex" или "triple flexion response" (рефлекс тройного сгибания), réflexe des raccourcisseurs (рефлекс укорочения - т.е. сгибания), который встречается в медицинской литературе как признак тяжелого поражения пирамидной системы (синдром верхних моторных нейронов). В этом случае сгибательная синергия не ограничивается пальцами, но вся нога демонстрирует очень узнаваемое тройное сгибание. См. Flexor Reflex
Сообщают, что проявление такого "тройного сгибания" - тяжелый признак, проявляющийся спустя дни после спинального шока, и часто обнаруживаемый у пациентов со смертью головного мозга. У новорожденных же (для которых симптом Бабинского является нормальным) связь тыльного сгибания пальцев со сгибательной синергии ноги в целом (тройным сгибанием) гораздо более очевидна
На всякий случай отмечу, что сгибание ноги в целом (рефлекс отдергивания) — может проявляться в любом случае, и у здорового человека — но в сочетании с подошвенным сгибанием пальцев. Суть симптома Бабинского в том, что при пирамидном поражении сгибание тыльное — точно так, как у децеребрированных котов Шерринтона.

Альтернативные варианты вызова

Есть очень много способов вызвать реакцию, во всем аналогичную симптому Бабинского. Вот лишь некоторые из них. Их гораздо больше — претендентов украсть немного славы Бабинского было немало.

• симптом Гордона: сжать икроножные мышцы; Gordon 1904: paradoxic reflex;
• рефлекс Оппенгейма: провести пальцами по гребню (внутренней поверхности) большеберцовой кости по направлению к голеностопу; Oppenheim 1902: Unterschenkelreflex;
• симптом Странского: сильно отвести (абдукция) и резко отпустить мизинец Erwin Stransky 1933;
• симптом Шеффера: сжать/ущипнуть ахиллово сухожилие; Schaeffer 1899: antagonistischer Reflex;
• рефлекс Моница: резкое подошвенное сгибание стопы - первым описал Бехтерев в 1906 г. , Moniz в 1916 г.;
• рефлекс Григореску-Гонда-Алена: оттянуть и резко отпустить четвертый палец, по другим сообщениям надо сгибать его к подошве (работает и для второго и третьего пальцев): Grigorescu 1940: a new pyramidal sign; Gonda 1942: a new tendon stretch reflex;
• симптом Трокмортона: Постукивать (молоточком) по плюснефаланговому суставу большого пальца Throckmorton 1911;
• симптом Чеддока: штриховое раздражение боковой поверхности стопы ниже лодыжки; Chaddock 1911 external malleolar sign.

В чем смысл такой универсальности? Симптом Бабинского — это часть флексорной синергии. В патологических состояниях (и у новорожденных) — она имеет крайне широкое рецептивное поле — утрачивается "local sign". И в полном соответствии с этой мыслью рецептивное поле симптома Бабинского и других тем больше, чем больше времени прошло со времени острого поражения ЦНС.

Литература